難治療型的憂鬱大約佔兩成‼️
來談談後續應如何治療?
美國大型藥物研究中發現,憂鬱症使用第一線藥物有效機會大約只有一半以下;
在改換第二或第三種藥物之後,藥物治療的效果可能降到1成或以下。大約有兩到三成個案會進展成為難治療型的憂鬱。
國際重量級期刊英國精神醫學雜誌,探討了這種難治療憂鬱的治療過程,他們稱作為多種治療方法無效的憂鬱症(Multiple-therapy-resistant major depressive disorder,MTR-MDD)。
基本概念就是使用兩種以上抗憂鬱劑無效或無法容忍其副作用(部分個案對於藥物相當敏感,無法將藥物調整到足夠治療劑量, 常會因為不舒服而中斷治療),這個是難治療憂鬱症的初期。使用過三種以上的藥物治療無效,治療難度就越來越高,剛開始的抗憂鬱劑治療至少在基礎抗憂鬱劑足夠治療劑量6週,或者認知行為治療8週。這邊提到需要先確認個案如果有規則服用藥物,原來的藥物沒有效,同一類藥物就不用再嘗試,已經無法達到類似的效果。
再來需要考慮,難治療的憂鬱症可能有其他合併的共病性,也可能是躁鬱症第一次出現憂鬱症狀,或者合併人格障礙、是否有的藥物濫用、合併焦慮症、注意力缺損過動沒有被診斷出來。詳細的評估仍然是重要的,不用因為治療沒效很快就失去信心。
研究當中也提到,必須要能夠達到治療最少的有效劑量。有一些個案對於藥物十分的敏感,並沒有辦法達到有效的劑量就中途退出治療,對於這個藥物的效果就無法客觀的評估。他可能需要採取其他的治療方式或轉換其他的藥物。
在英國的系統,中到輕度的憂鬱症狀也會建議心理治療,常見的是認知行為治療,但是心理治療的品質和治療的遵從性比藥物更難評估。如果確定藥物和心理治療都達到足夠劑量和時間,下一階段可以考慮電療。但是電療治療的過程所造成的標籤,加上電療會影響治療前後的記憶力,後續維持治療也不容易研究,需要住院和麻醉等等限制,使用的意願會受到影響。
這篇研究當中提到,第一線和第二線的治療包括藥物和心理治療,藥物建議至少維持4到6週,心理治療必須要完成至少8次以上。如果仍然無效可能就會進入難以治療的憂鬱症。
研究也認為,復發超過3次以上的憂鬱症,治療效果越來越不好、復發率越高,應該要尋求更專業的治療,而不是只有考慮治療的方便性。頑抗型或難治療的憂鬱,非藥物的方法越來越多,英國支持TMS腦刺激治療來治療這些難處理的個案。至於侵入性的治療,也就是需要開刀的包括前扣帶迴切開術,在美國的研究深度腦刺激的手術有效果,需要開刀植入,但是臨床上還沒有通過治療。
結論
憂鬱由於復發次數多容易慢性化,大約有兩到三成的個案,會進入叫做難治療型的憂鬱。如果用過兩種以上的治療方式無效,超過兩種以上的藥物或者藥物加心理治療完成了足夠週數治療,而且有完整的遵從性,仍無法達到一定的效果,就需要進入更專業的治療,不純然只是考慮治療的方便性。目前最受矚目的是非侵入性、安全有效的TMS腦刺激治療。電療因為需要住院及麻醉,很多人也疑慮它的副作用與可能的負面標籤。需要開刀和侵入性的治療模式仍然在努力研究中。及早完整治療、減少復發,積極和治療團隊形成合作聯盟,是有效治療的重要因素。
參考資料
Multiple-therapy-resistant major depressive disorder: a clinically important concept. Br J Psychiatry. 2018.