PTSD創傷大腦機轉和TMS神經調節術
作者/唐子俊醫師
創傷後壓力症候群會造成嚴重的工作及人際關係困擾,主要是因為一直出現侵入性的思考、創傷當時的回憶、逃避接觸相關的刺激,包括人和地點。過度警覺的狀態,即使已經刻意到 不去接觸可能會聯想起創傷刺激的地方。長期會造成憂鬱症狀、認知功能的障礙、心肌梗塞的機會增加。相關的研究顯示,創傷症狀對於藥物和心理治療,比一般焦慮和憂鬱症更不容易達到症狀改善的效果,尤其是個案採取退縮和逃避的方式,想要避免相關的刺激再度浮現和無法控制。研究發現,約有1/3個案對藥物和心理治療效果不足需要使用新方法加入。
PTSD的大腦機制,由於創傷牽扯三大網絡系統(預設模組網絡DMN,中央執行網絡CEN,突顯網絡SN),DMN參與處理和情節記憶。核心區域包括內側前額葉皮層(MPFC),後扣帶回皮層,內側頂葉和顳葉皮層 。CEN在背外側PFC(DLPFC)和頂後外側區域參與執行功能,包括情緒調節和工作記憶。SN在背側扣帶回皮層、前島回和杏仁核,與顯著環境刺激的檢測和掃描危險有關。一直以來都觀察到DMN內部功能連接性降低,與創傷相關記憶的鞏固以及避免創傷提醒的準備有關。SN內的功能連接性提高,DMN與SN和CEN區域之間的連通性增加,尤其是杏仁核和海馬之間的連通性增加,杏仁核與內側前額葉皮層之間的連通性下降,被證明與記憶入侵和創傷事件的重新發生有關 。網絡關係是否回到平衡狀態,對於治療反應很重要(PTSD的神經影像研究報告了突顯網絡活性提高,反映出搜尋威脅增加和執行控制網絡的連接性破壞無法回到待機狀態)。
如果個案沒有辦法接受適當的心理治療,或者藥物治療僅能改善部分的症狀,2020年重量級期刊 Translational Psychiatry針對 PTSD整合研究發現神經調節術TMS ,可以有效改善創傷的症狀,尤其是憂鬱症合併創傷。國際重量級期刊美國精神醫學學刊AJP,首先提出使用TBS 神經調節術來治療PTSD,並且了解其大腦的機制。
治療的結果相當快,大約在一個月之內,所有創傷的相關症狀以及社會功能職業功能的表現,包括個案自己的報告和臨床工作人員的評估,都顯著優於對照組而且治療相當的安全。研究建議累積足夠的治療次數,比較能長期產生的治療效果。憂鬱的症狀會在比較早期改善,創傷的症狀在治療結束前會有更大幅度的改善。
大腦影像學發現,創傷的個案在治療達到比較好的效果,重要的預測指標是能夠和預設模組網絡DMN的連結更好。由於DMN包括和記憶相關的內側的顳葉,記憶力的障礙和重複的浮現無法關掉不愉快的記憶,是創傷症候群重要的核心症狀。預設模組網絡和執行控制網絡的負向連結也可以預測症狀的改善。和憂鬱症狀不同,前扣帶迴和前額葉的連結性並沒有辦法預測症狀的改善,一般在純粹憂鬱的個案,前扣帶迴和背側前額葉DLPFC,連結性可以預測憂鬱症的治療效果,但是在這個創傷研究並沒有這種預測效果。
由於這種特殊TBS刺激的波形,類似於大腦海馬迴記憶系統的波形,創傷的記憶又是這個症狀改善的核心,研究認爲TBS可能造成海馬迴的突觸連結和活性改變。在創傷的治療經驗當中,部分個案由於不願意去回想創傷的畫面,常常會逃避被安排治療或者已經很努力的對於創傷的記憶回想和減敏感,仍然有著強烈的生理反應。多次治療後產生挫折甚至採取其他的自我調節方式,仍然進入慢性化的創傷。或者需要治療的個案太多,例如國外創傷治療大量運用在軍人的PTSD,因為無法提供足夠心理治療人力、還要能夠快速達到效果、或者受害者太多 ,治療人員必須要採取快速有效的方法,及早完成治療介入以免創傷慢性化。由於創傷慢性化之後,治療的難度更高,許多個案都演變成為憂鬱,記憶力明顯的惡化、心肌梗塞的機會增加,甚至穿透到不同人際層面和人格變得十分敏感需要積極的治療。
參考資料:
Theta Burst Transcranial Magnetic Stimulation for Posttraumatic Stress Disorder(2019)Am J Psychiatry. Nov 1; 176(11): 939–948.
Non-invasive brain stimulation for posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis (2020) Translational Psychiatry volume 10, 168.
Prognostic neuroimaging biomarkers of trauma-related psychopathology: resting-state fMRI shortly after trauma predicts future PTSD and depression symptoms in the AURORA study( 2021 ). Neuropsychopharmacology Jan 21.
#高雄身心科推薦
www.tangpsyclinic1.com.tw/
創傷後壓力症候群會造成嚴重的工作及人際關係困擾,主要是因為一直出現侵入性的思考、創傷當時的回憶、逃避接觸相關的刺激,包括人和地點。過度警覺的狀態,即使已經刻意到 不去接觸可能會聯想起創傷刺激的地方。長期會造成憂鬱症狀、認知功能的障礙、心肌梗塞的機會增加。相關的研究顯示,創傷症狀對於藥物和心理治療,比一般焦慮和憂鬱症更不容易達到症狀改善的效果,尤其是個案採取退縮和逃避的方式,想要避免相關的刺激再度浮現和無法控制。研究發現,約有1/3個案對藥物和心理治療效果不足需要使用新方法加入。
PTSD的大腦機制,由於創傷牽扯三大網絡系統(預設模組網絡DMN,中央執行網絡CEN,突顯網絡SN),DMN參與處理和情節記憶。核心區域包括內側前額葉皮層(MPFC),後扣帶回皮層,內側頂葉和顳葉皮層 。CEN在背外側PFC(DLPFC)和頂後外側區域參與執行功能,包括情緒調節和工作記憶。SN在背側扣帶回皮層、前島回和杏仁核,與顯著環境刺激的檢測和掃描危險有關。一直以來都觀察到DMN內部功能連接性降低,與創傷相關記憶的鞏固以及避免創傷提醒的準備有關。SN內的功能連接性提高,DMN與SN和CEN區域之間的連通性增加,尤其是杏仁核和海馬之間的連通性增加,杏仁核與內側前額葉皮層之間的連通性下降,被證明與記憶入侵和創傷事件的重新發生有關 。網絡關係是否回到平衡狀態,對於治療反應很重要(PTSD的神經影像研究報告了突顯網絡活性提高,反映出搜尋威脅增加和執行控制網絡的連接性破壞無法回到待機狀態)。
如果個案沒有辦法接受適當的心理治療,或者藥物治療僅能改善部分的症狀,2020年重量級期刊 Translational Psychiatry針對 PTSD整合研究發現神經調節術TMS ,可以有效改善創傷的症狀,尤其是憂鬱症合併創傷。國際重量級期刊美國精神醫學學刊AJP,首先提出使用TBS 神經調節術來治療PTSD,並且了解其大腦的機制。
治療的結果相當快,大約在一個月之內,所有創傷的相關症狀以及社會功能職業功能的表現,包括個案自己的報告和臨床工作人員的評估,都顯著優於對照組而且治療相當的安全。研究建議累積足夠的治療次數,比較能長期產生的治療效果。憂鬱的症狀會在比較早期改善,創傷的症狀在治療結束前會有更大幅度的改善。
大腦影像學發現,創傷的個案在治療達到比較好的效果,重要的預測指標是能夠和預設模組網絡DMN的連結更好。由於DMN包括和記憶相關的內側的顳葉,記憶力的障礙和重複的浮現無法關掉不愉快的記憶,是創傷症候群重要的核心症狀。預設模組網絡和執行控制網絡的負向連結也可以預測症狀的改善。和憂鬱症狀不同,前扣帶迴和前額葉的連結性並沒有辦法預測症狀的改善,一般在純粹憂鬱的個案,前扣帶迴和背側前額葉DLPFC,連結性可以預測憂鬱症的治療效果,但是在這個創傷研究並沒有這種預測效果。
由於這種特殊TBS刺激的波形,類似於大腦海馬迴記憶系統的波形,創傷的記憶又是這個症狀改善的核心,研究認爲TBS可能造成海馬迴的突觸連結和活性改變。在創傷的治療經驗當中,部分個案由於不願意去回想創傷的畫面,常常會逃避被安排治療或者已經很努力的對於創傷的記憶回想和減敏感,仍然有著強烈的生理反應。多次治療後產生挫折甚至採取其他的自我調節方式,仍然進入慢性化的創傷。或者需要治療的個案太多,例如國外創傷治療大量運用在軍人的PTSD,因為無法提供足夠心理治療人力、還要能夠快速達到效果、或者受害者太多 ,治療人員必須要採取快速有效的方法,及早完成治療介入以免創傷慢性化。由於創傷慢性化之後,治療的難度更高,許多個案都演變成為憂鬱,記憶力明顯的惡化、心肌梗塞的機會增加,甚至穿透到不同人際層面和人格變得十分敏感需要積極的治療。
參考資料:
Theta Burst Transcranial Magnetic Stimulation for Posttraumatic Stress Disorder(2019)Am J Psychiatry. Nov 1; 176(11): 939–948.
Non-invasive brain stimulation for posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis (2020) Translational Psychiatry volume 10, 168.
Prognostic neuroimaging biomarkers of trauma-related psychopathology: resting-state fMRI shortly after trauma predicts future PTSD and depression symptoms in the AURORA study( 2021 ). Neuropsychopharmacology Jan 21.
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